重点摘要
- 在马来西亚，有病史不代表不能申请保险；核保结果分为标准承保、加费（loading）、除外（exclusion）、延期（postponement）和拒保（decline）五种。
- 国家银行规定，保险公司不可以只因为另一家公司拒保就拒绝你，必须按自己的核保准则独立评估。
- 申请新的医药卡，保险公司收到完整资料后，必须在14个日历日内以书面通知你核保结果（国行医疗与健康保险政策文件）。
- Great Eastern 的健康申报表问你过去12个月有没有使用任何烟草或尼古丁产品，它在马来西亚的费率表也把吸烟者和非吸烟者分开定价。
- 在 Great Eastern，申请减少或取消加费（health extra）或除外条款，必须在保单生效超过一年后才会被考虑，而且要重新核保。
- 这些情况很普遍：NHMS 2023 显示，马来西亚成年人有33.3%胆固醇偏高、54.4%超重或肥胖、19.0%目前吸烟。
有高胆固醇、脂肪肝、乙肝、哮喘或甲状腺问题，还可以买保险吗？
可以申请。在马来西亚，有病史并不代表不能申请医药卡（medical card）、人寿保险或危疾保险，改变的是保险公司给你的答复。每一份申请都要经过核保（underwriting）：核保员会看你的申报，以及保险公司要求的报告或体检结果，再决定接不接受、用什么条件接受。保险消费者教育网站 InsuranceInfo 说明，核保会考虑年龄、性别、生活习惯、个人和医疗病史，以及职业，决定的依据是你的投保书（application form），以及需要时的体检报告。
你绝对不是少数。卫生部的 2023年全国健康与发病率调查（NHMS 2023） 显示，这些病况和习惯在马来西亚成年人当中非常普遍：
| 病况或习惯 | 马来西亚成年人比例（NHMS 2023） |
|---|---|
| 胆固醇偏高 | 33.3%（其中只有15.2%知道自己有） |
| 高血压 | 29.2%（17.3%知道自己有） |
| 超重或肥胖 | 54.4%（超重32.6%，肥胖21.8%） |
| 已确诊哮喘 | 6.2% |
| 目前吸烟 | 19.0% |
| 目前使用电子烟（vape） | 5.0% |
| 有抑郁症状 | 4.6% |
正因为这么多人有这些情况，保险公司早就有一套评估方法。国家银行要求每一家医疗保险公司订立书面的核保准则，写明哪些风险可以接受、哪些受限制不能接受，以及在什么情况下必须先拿到更多资料或体检报告才做决定（国行《医疗与健康保险／回教保险业务政策文件》第8.1段）。所以真正要问的，不只是“他们会不会收我”，而是“他们需要看到什么、会给我什么条件”。下面我按病况一项一项讲。如果你的情况是糖尿病或高血压，请先看我另一篇糖尿病和高血压买保险的指南。
什么是核保（Underwriting）？标准、加费、除外、延期、拒保分别是什么意思？
核保就是保险公司对你这份申请的风险评估。Great Eastern 自己的健康申报表（PSF02）里有一题，问你以前的申请有没有被“拒保（declined）、延期（postponed）、加费（rated）、限制（restricted）或附加其他条件”，刚好列出了所有可能的结果。用白话讲，就是这五种：
| 核保结果 | 意思 | 对以后 claim 的影响 |
|---|---|---|
| 标准承保（Standard） | 按你的年龄、性别和计划的正常条件和保费接受 | 理赔按保单的正常条款处理 |
| 加费（Loading），Great Eastern 称为 health extra | 接受，但因为健康或生活习惯的风险，保费比标准高 | 多出来的是保费，理赔仍按保单条款处理 |
| 除外（Exclusion） | 接受，但把某一个病况（通常连同它的并发症）写明不保 | 这个病况的 claim 不赔，其他疾病和意外照常评估 |
| 延期（Postponement） | 暂时不做决定，请你过一段时间再申请，例如等检查结果、手术康复或病情稳定一段时间后 | 在重新申请并被接受之前，这份申请没有任何保障 |
| 拒保（Decline） | 不接受这份申请 | 这份申请没有保障 |
就算是标准承保，保单本身也有一般的除外条款。例如 Great Eastern 的 GREAT 110 Legacy 册子 就把已有病况（pre-existing conditions）列为不赔的情况之一；它的 Smart Health Protector 产品披露单（PDS） 也写明，保费和保单条件“可能因公司的核保要求而不同”。
核保期间保护你的几条规定
- 申请新的医药卡，保险公司收到完整资料后，必须在14个日历日内以书面通知你结果，让你在被拒保或条件不能接受时，还来得及找其他保障（国行医疗保险政策文件第8.7段）。
- 保险公司和它的代理必须用浅白的语言解释，协助你履行申报义务，也要协助你提交公司要求的报告（第8.6段）。
- 国行的《公平对待金融消费者政策文件》把“申请被拒时向申请人解释原因”列为良好做法。
很多人会搞混的一点：新闻里提到的25%上限，讲的是另一回事。那是指医药卡续保时，保险公司因为你过去的 claim 而加的保费，不能超过 claim 之前保费的25%（第8.20段）。第一次申请时因为你申报的病况而加的 health extra，是这份申请的核保决定，两者不一样。
我的病况属于申报表哪一题？要准备什么报告？
以 Great Eastern 的健康申报表（PSF02，用于更改现有保单，例如加附加保障 rider）为例，就能看到问题问得有多细。下面每一种病况，都在其中一题被点名，或包含在它所属的身体系统里。最后一栏是我建议你先准备好的资料，因为核保员只能根据纸上的资料做判断。
| 病况 | 申报表哪一题会问 | 建议准备的资料 |
|---|---|---|
| 高胆固醇 | 第5(d)题，“胆固醇偏高”和心脏、血管病一起列出 | 最近一次胆固醇（血脂）检验、所吃的药和剂量、开始治疗的时间 |
| 脂肪肝 | 第5(g)题，任何肝脏疾病或异常 | 超声波报告、肝功能检验、医生的建议 |
| 乙型肝炎（Hepatitis B） | 第5(g)题，点名乙型或丙型肝炎 | 最近的肝功能和肝炎检验结果、专科医生复诊信、任何治疗记录 |
| 哮喘 | 第5(c)题，哮喘和其他肺部疾病 | 多久发作一次、用什么吸入器、有没有住院或看急诊 |
| 甲状腺问题 | 第5(e)题，点名甲状腺疾病和甲状腺肿（goiter） | 诊断、接受过的治疗、最近的甲状腺血液检验 |
| 心脏病 | 第5(d)题，从胸痛、心悸到心脏病发作、心瓣问题和心脏手术 | 心脏专科报告、ECG 或心脏超声波结果、任何手术或通波仔（procedure）记录 |
| 癌症，已康复 | 第5(i)题：癌症、肿瘤、囊肿、肿块，以及任何恶性或癌前病变 | 病理（biopsy）报告、治疗日期、结束治疗的日期、最近的复诊报告 |
| 抑郁症或焦虑症 | 第5(b)题，点名抑郁症和焦虑症 | 确诊日期、所吃的药、目前是否还在治疗 |
| 做过手术 | 第5(m)题，任何非例行的手术；以及第3题，目前是否在接受治疗 | 出院报告（discharge summary）、病理报告（如有）、完全康复的日期 |
| 体检报告 | 第8题：过去5年内的任何验血、扫描或筛检，包括医生建议你做的 | 完整的体检报告，包括标示“borderline”的项目 |
同一份表格也会问你父母和兄弟姐妹有没有心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾病、精神疾病、癌症或遗传病，还会问喝酒习惯和危险运动。有日期、有检验结果的申报，核保员比较容易评估；凭记忆写的，通常会换来更多追问。所以我都请家人们在第一次见面时就把报告带来，而不是等保险公司来信才找。
BMI 太高、吸烟或抽电子烟，保费会比较贵吗？
BMI 太高会影响吗？
每一份健康申报表都会问身高和体重，核保员可以由此算出你的身体质量指数（BMI）：体重（公斤）除以身高（米）的平方。马来西亚有54.4%成年人超重或肥胖（NHMS 2023），所以这是核保员最常看到的情况之一。BMI 怎样处理，由每家保险公司自己的核保准则决定，请填写你现在真实的身高体重，不要填几年前的数字。
| 算法示例（虚构数字） | 身高 | 体重 | BMI |
|---|---|---|---|
| A 先生 | 1.70 米 | 68 公斤 | 68 ÷ (1.70 × 1.70) = 23.5 |
| B 先生 | 1.70 米 | 88 公斤 | 88 ÷ (1.70 × 1.70) = 30.4 |
| C 女士 | 1.58 米 | 75 公斤 | 75 ÷ (1.58 × 1.58) = 30.0 |
这些数字只是示范怎么算，并不代表任何保险公司会怎样决定，因为结果还要看你其他的申报和报告。
吸烟或抽电子烟，保费会比较贵吗？
可能会。Great Eastern 的健康申报表会问你过去12个月有没有吸烟或使用任何烟草／尼古丁产品，以及一天几支。它在马来西亚的费率表也把吸烟者分开定价：例如 GREAT 110 Legacy 册子 就分成 non-smoker 和 smoker 两栏，成年投保年龄的 smoker 费率比同龄的 non-smoker 高。
最容易出问题的是电子烟（vape）。这一题问的是任何烟草或尼古丁产品，不只是香烟。如果你的烟油含尼古丁，就当作尼古丁产品如实申报；不确定烟油成分的话，签名前先问清楚，不要直接勾“No”。NHMS 2023 显示，马来西亚有5.0%成年人目前使用电子烟。如果你已经戒烟，请看清楚你签的表格问的是多长时间：Great Eastern 这份表格问的是过去12个月。
怎样才算正确申报？六个步骤
根据《2013年金融服务法》附表9（Schedule 9），保险公司可以问你具体的问题，你回答时必须合理谨慎，不能作出不实陈述；你也必须合理谨慎地告诉保险公司你知道与它的决定有关的其他事项，而这个义务一直持续到合约成立为止。我陪家人们申报时，通常是这样做：
- 先把报告找齐，再填表。体检报告、专科医生信、出院报告，以及你正在吃的药的名称和剂量。
- 看清楚每一题问的时间范围。有些问“曾经”有没有，体检那一题问过去5年，吸烟那一题问过去12个月。照题目写的问题回答。
- 写细节，不写形容词。不要只写“小问题”或“已经控制”，要写诊断、开始的时间、治疗方式和最近的结果，并附上报告。
- 还没做的检查也要写。体检那一题也包括医生建议你做、或你打算做的检查，所以下个星期约好的扫描，也属于要申报的内容。
- 保障开始前健康有变化，要书面通知。Great Eastern 的表格写明，从申请日期到公司开始承保之间，健康状况有任何变化，都必须以书面通知公司。
- 收到保单后检查副本。LIAM 的医疗保险消费者指南建议你检查保单是否附上原本的投保书、内容是否准确反映你的病史，以及有没有意料之外的除外条款。以 Great Eastern 的 Smart Health Protector 附加保障为例，收到保单后15个日历日内可以取消，已扣除的保费单位会退回，但要扣除体检费用。
我最常看到的错误，是把体检报告上的“borderline”，或看了医生却没有确诊的那一次，当作不用报。LIAM 指南写明，曾经因为任何疼痛或不适去看医生，就会被视为症状。漏报之后 claim 时会发生什么，我在健康申报与漏报的指南里有详细说明。
被拒保、加费或除外之后怎么办？以后可以申请取消吗？
先把核保信慢慢看一遍，记下到底哪一个病况被除外、条款怎么写，或加费加多少、加在哪一项保障上。然后：
- 问清楚原因。问是哪一项检查结果导致这个决定，有没有哪一份报告可以改变结果。
- 不要先取消手上的保单。Great Eastern 的表格提醒，换去另一个计划可能会有新的等待期、更多已有病况被除外，以及保障改变。确诊之前就已生效的旧保单，可能本来就保这个病。
- 一家拒保，不等于每家都拒保。国行的公平对待规定，保险公司不可以只因为另一家公司拒保就拒绝你，除非有合理的核保依据；医疗保险规定也要求每家公司按自己的核保准则独立评估。不过，表格问你“以前有没有被拒保或延期”时，一定要如实回答。
- 如果是延期，等原因过去后，带着新的报告重新申请。
- 弄清楚 MediAsas 是什么、不是什么。这个预计2027年1月全国推出的基本医疗计划是全面核保（fully underwritten）的产品：一样要申报病况，一样可能有除外条款和核保条件（MediAsas 试行常见问题）。详情可以看我的 MediAsas 指南。
Exclusion 或 Loading，以后可以申请取消或降低吗？
可以申请重新审核。Great Eastern 的客户服务表格有一栏叫“Appeal to reduce/waive health extra and/or exclusion”（申请减少或豁免加费及／或除外）。表格注明：保单生效超过一年后才会考虑这类申请，申请需要重新核保，并要有“持续可承保的证明”（continued evidence of assurability），公司也可能要求更多资料。所以复诊报告要好好保存：第一年过后，一份稳定的记录就是你要提交的东西。
| 示例（纯属假设，不是真实个案）：一位38岁、有哮喘的人，医药卡获接受，但附带“哮喘及其并发症”除外条款 | 会怎样处理 |
|---|---|
| 等待期过后，因骨痛热症（dengue）住院 | 按保单正常条款评估 |
| 因严重哮喘发作住院 | 按假设的条款，属于除外范围 |
| 跌倒导致手臂骨折 | 按保单正常条款评估 |
| 哮喘稳定，保单满一年后提出申请 | 重新核保，公司可能维持、减少或取消除外条款 |
申请前或收到核保信之后，我可以怎样帮你
我是 Lulu Loke（陆佩婷），在吉隆坡（Kuala Lumpur）和雪兰莪（Selangor）服务的 Great Eastern 人寿规划顾问（Life Planning Advisor）。这是我自己写的指南，不是 Great Eastern 的网站。陪史里肯邦安（Seri Kembangan）、沙登（Serdang）、蒲种（Puchong）、蕉赖（Cheras）和巴生谷一带的家庭填健康申报时，我会放慢脚步，可以用华语、英语或广东话沟通。我可以：
- 在你签名之前，陪你一题一题看健康问题，并列出你的病况要附上哪些报告；
- 先看你手上已有的保单（任何保险公司都可以），再决定要不要取消或更换；
- 收到核保信时，不管是加费、除外、延期还是拒保，陪你看懂它对以后 claim 的影响；
- 如果病况好转，保单满一年后，帮你准备申请重新审核的报告。
我不能保证保险公司一定接受你，或会给什么条件，那是核保员的决定。我能做的，是确保你的申请完整、准确。可以先从免费保单检查开始，或 WhatsApp 我 016-914 0086，告诉我你的年龄、病况和确诊时间。不硬推销，你慢慢考虑。
本文为一般资讯，不构成法律或医疗建议。能否承保及保障范围，取决于产品、你的申报和保险公司的核保。