重点摘要
- 根据马来西亚《2013年金融服务法》附表9，回答保险公司的健康问题时必须合理谨慎，申报义务一直持续到保单签发、更改或续保为止。
- 保险公司证明漏报是故意或罔顾后果，可以作废保单、拒绝所有理赔；如果只是粗心或无心，它只能套用当初会定的条件、按比例减赔，或作废保单但退还保费。
- 人寿保单生效超过2年后，除非证明陈述涉及重要事实而且是欺诈，保险公司不能以申报不准确为由作废保单。
- 投保书一般授权医生、医院、诊所和化验所把病历提供给保险公司；Great Eastern 的健康申报表格会问过去5年做过的任何验血、扫描或筛检。
- 国行规定，保险公司拒赔必须书面说明理由，并告诉你可以在最终决定后6个月内把纠纷交给金融监察机构处理。
- 预计2027年1月全国推出的 MediAsas 基本医疗保险设有7年的漏报追究期限，但欺诈、故意或罔顾后果的漏报，以及所列的严重疾病除外。
投保时的健康申报，为什么这么重要？
投保书上健康部分的每一个答案，都会交到核保（underwriting）部门手上。核保人员根据你的申报，决定照标准条件承保、加收保费（loading）、把某个病列为不保（exclusion），还是干脆拒保。国家银行规定，保险公司在你投保时必须告诉你：你有申报义务、资料不准确或漏报会有什么后果，以及投保书“构成保险合约的基础”（国行《产品透明度与信息披露》政策文件）。换句话说，投保书不是随手签名的文件，而是整份保单所依据的“你的健康状况”。
背后的法律是《2013年金融服务法》（FSA）附表9。个人买的保单（法律叫“消费者保险合约”，即与你的生意、职业无关的保单），保险公司可以问你具体的问题，你回答时必须“合理谨慎”，不能作出不实陈述；其他你知道与核保决定有关的事情，也要合理谨慎地告诉保险公司。有两点很多人不知道：
- 申报义务一直持续到保单生效。法律要求保险公司以书面告诉你：申报义务持续到合约订立、更改或续保的那一刻。签了投保书之后、保单批下来之前，如果去看了医生或拿到新的检查报告，也应该补报。
- 帮家人投保，家人的回答等于你的回答。你为配偶或父母买保单时，受保人对保险公司说的话，在法律上视同是你本人说的。
Great Eastern 的产品说明书（PDS）也写得很直接。Smart Health Protector 的 PDS写明：你必须完整、准确地回答公司所问的问题，回答时没有合理谨慎，可能导致理赔被拒或保单被终止。Great Medic Shield 2 的 PDS则要求你申报健康状况、职业和个人活动等重要事实，并如实填写年龄。
健康问题一般会问什么？
以 Great Eastern 用来增加或更改保障的健康申报表格（PSF02 表格）为例，问的范围包括：
| 范围 | 表格问的内容（Great Eastern PSF02） |
|---|---|
| 其他保险 | 现有的保单，包括正在向其他公司申请的；以往的申请有没有被拒、延期、加费或附加条件 |
| 家族病史 | 亲生父母、兄弟姐妹有没有心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾病、精神疾病、癌症或遗传病 |
| 生活习惯 | 过去12个月有没有吸烟或使用任何烟草、尼古丁产品；每周喝多少酒；有没有服用医生处方以外的药物；有没有潜水、赛车等危险活动 |
| 目前健康 | 现在是否正在接受治疗、有没有身体缺陷，还有身高和体重 |
| 病史 | 是否曾被诊断、检查、治疗或被建议治疗表格所列的疾病，从中风、哮喘到忧郁症、焦虑症都有 |
| 过去5年的检查 | 做过、被建议做或打算做的任何检查或筛检：验血、验尿、超声波、X光、CT、MRI、心电图、内窥镜等 |
| 女性 | 目前是否怀孕、以往怀孕或生产有没有并发症，以及乳房肿块、子宫肌瘤、卵巢囊肿等 |
同一份表格还写着：如果你不确定某件事是否重要，就应该申报。我觉得这是填任何投保书最好用的一条原则。
最常漏报的是什么？小事也要报吗？
真正想隐瞒大病的人其实很少。我时常看到被漏掉的，往往是当事人觉得“这个不算”的小事。下面每一项，一般的投保书都会直接或间接问到：
| 常被漏报的事项 | 为什么理赔时会有影响 |
|---|---|
| 公司体检报告显示“偏高”或“边缘” | Great Eastern 的表格会问过去5年做过的任何筛检，不论结果如何；在一个 FMOS 案例中，表格还特别问了不正常的检查结果 |
| 投保前刚做的扫描或验血，或医生建议做、但你还没去做的检查 | 问题涵盖做过、被建议做和打算做的检查 |
| 因为症状去看诊，但还没确诊（胸痛、反复头痛、摸到肿块） | 马来西亚人寿保险公会（LIAM）的医药保险消费者指南说，只要因为疼痛或不适看过医生，就会被视为有症状 |
| 长期吃的药，例如血压药、降胆固醇药 | 医院记录会列出你平时吃的药；在一个 FMOS 案例中，保险公司就是根据这一点拒赔 |
| 因为压力、焦虑或忧郁看过医生 | 很多表格会直接列出各种精神健康问题 |
| 签了投保书之后、保单批下之前发生的事 | 申报义务一直持续到合约订立为止 |
| 几个月前才戒烟 | 问题问的是“过去12个月”，不是“现在” |
那么小事真的会有影响吗？根据附表9，保险公司要证明“如果当初知道真实情况，它根本不会承保，或者只会用不同条件承保”，才可以采取补救措施。真正无关紧要的漏报，可能什么都不会改变。但“重不重要”不是由你来决定的：只要保险公司问了清楚而具体的问题，法律就推定你知道这件事与核保有关。
“我有跟 agent 讲，可是表格上没写”
附表9规定，替保险公司销售保单的保险代理，在订立合约时被视为保险公司的代理人，代理知道的事就视同保险公司知道。不过，如果你和代理串通好不报，这项保障就不适用。现实中最难的是举证。监察机构年报公布的一个案例里，投保人说他有告诉代理自己心瓣有问题，代理却说他没有提，表格上的答案是“没有”，结果裁决对伊斯兰保险公司有利（InsuranceInfo 上的案例）。所以不管你口头说了什么，都要确认已经写进表格；保单寄到时，也要把投保书副本再看一遍。
漏报了病史，claim 的时候会发生什么？
很多人是在最需要保险的时候，才发现申报有漏洞：在医院柜台等 GL（担保信），或者 claim 正在审核。一般的过程是这样的：
- 保险公司调阅你的记录。投保书通常有一条授权条款，允许医生、医院、诊所、化验所和其他保险公司把你的健康资料和病历提供给保险公司，包括用来处理理赔。Great Eastern 的表格就有这一条。
- GL 或理赔可能被暂缓或拒绝。在上面那个案例中，伊斯兰保险公司调查后发现未申报的病史，入院的 GL 申请当场就被拒。如果调查还在进行，国行的《理赔处理》政策文件规定，保险公司要在你通知理赔后21个工作日内告诉你进展，之后也要定期更新。
- 保险公司判断这是哪一种不实陈述，以及当初知道的话会怎么做。这决定了它能采取什么措施，见下表。
- 你会收到书面决定。理赔被拒，保险公司必须书面说明理由；最终决定的信件也必须告诉你，可以在6个月内把纠纷提交给金融监察机构。
| 属于哪一种不实陈述 | 保险公司可以怎么做（附表9） | 已缴的保费 |
|---|---|---|
| 故意或罔顾后果：明知不对，或根本不在乎对不对。保险公司必须以“相对可能性”的标准证明这一点。 | 作废保单，拒绝所有理赔（第15段） | 第15段没有规定要退还；上面的案例就没有退到钱 |
| 粗心或无心，而保险公司在任何条件下都不会承保 | 作废保单，拒绝所有理赔（第16(2)段） | 必须退还给你 |
| 粗心或无心，而保险公司会用不同条件承保，例如加不保条款 | 把保单当作一开始就附有那些条件来处理（第16(3)段） | 保单继续有效 |
| 粗心或无心，而保险公司会收更高的保费 | 按比例减少理赔金额（第16(4)段） | 保单继续有效 |
| 人寿保单已生效超过2年 | 除非证明该陈述涉及重要事实而且是欺诈，否则不能作废保单（第13段） | 除非证明欺诈，保单照样有效 |
还有两条规定对你有利。第一，如果你某一题没回答或答得不完整，而保险公司没有追问，这一点的申报义务就视为保险公司已经放弃。第二，判断你有没有“合理谨慎”时，会考虑整体情况，包括保单是怎样卖给你的、保险公司提供的说明资料，以及问题问得清不清楚、具不具体。
两年的规定是写给人寿保险合约的，不要以为独立的医药卡也一定适用；保险公司拒赔时，可以请它说明依据的是附表9哪一段。如果你的 claim 已经被拒，可以参考我写的理赔被拒怎么上诉、怎么找 FMOS，一步步都有讲。
真实案例：金融监察机构怎么判？
金融市场监察服务机构（FMOS）于2025年1月1日由金融监察服务机构（OFS）和证券业纠纷调解中心（SIDREC）合并成立（FMOS 简介），是免费的纠纷处理管道，会公布匿名案例。签任何投保书之前，这三个案例都值得看一看：
| 案例 | 发生了什么 | 结果 |
|---|---|---|
| 投保前两天做了肾结石扫描（FMOS） | 2022年12月27日的 CT 尿路造影显示肾结石和输尿管结石；2022年12月29日签的投保书，对过去五年的看诊、检查和不正常结果全部答“没有”。后来住院 claim 被拒，保单从一开始就被作废。 | 裁决对保险公司有利：漏报被视为故意或罔顾后果。 |
| 心瓣问题和高血压（OFS 案例） | 2017年确诊主动脉瓣逆流，2018年确诊高血压；2019年的投保书明明有问心瓣疾病和心杂音，却没有申报。入院 GL 被拒，保单被作废。 | 裁决对伊斯兰保险公司有利，也没有现金价值可退。 |
| 旅游保险理赔被说成长期吃药引起（FMOS） | 在国外因为血钠过低住院。保险公司根据医院记录里她长期服用的 Losartan 和 HCTZ 药物，说这属于既往病症。后来主治医院出了两封信，说明她多年来吃这种药血钠都正常，这次比较可能是旅途中呕吐、进食和喝水不足引起的。 | 裁决对投保人有利：要证明不保条款适用，举证责任在保险公司。 |
三个案例的共通点很清楚：决定结果的是医疗记录。保险公司通过你签的授权书拿到记录，而你自己医生的说明信，也可以帮到你。第三个案例讲的是既往病症的不保条款，不是投保书本身，但它说明了医生一封清楚的解释信可以改变结果。如果你担心的是糖尿病、高血压这类长期病，可以看我写的有糖尿病或高血压还能不能买保险，里面讲了核保会怎样处理。
发现自己漏报了，现在该怎么办？
- 先拿到你签过的文件。向保险公司或你的 agent 要投保书和健康问卷的副本，把每一题和实际情况对照一遍。
- 把事实和日期写下来。什么时候看医生、做了什么检查、结果是什么、吃什么药。向诊所或医院要报告，或请医生写一封简短的信。
- 在任何理赔之前，书面通知保险公司。附上报告，自己留一份所有寄出文件的副本。
- 仔细看保险公司的回复。如果是粗心或无心的漏报，而且与任何理赔无关，附表9（第17段）列明了处理方式：如果保险公司当初会用不同条件或更高保费承保，它可以通知你保单将按新条件继续，你可以接受，也可以选择终止；或者它可以给予合理通知后终止保单。不论哪一方终止，保险公司都要退还剩余保障期的保费。如果它在任何条件下都不会承保，它可以作废保单，但要退还你缴过的保费。
- 不要为了“重新来过”而退保买新的。新保单要重新申报，同一个病就变成既往病症，等待期也要重新计算。国行规定保险公司必须提醒你转换保单的坏处，原因就在这里。
举例说明（以下全是假设，并非真实个案）
假设一位45岁的男士在2025年3月买了一份独立医药卡。2024年公司体检的超声波显示有脂肪肝，医生建议复诊，他一直没去。填投保书时，他对“过去五年做过的检查”答了“没有”，以为体检不算。再假设保险公司表示，如果当初知道，它会接受投保但把肝病列为不保，而且这次漏报被认定是粗心，不是故意。
| 接下来的情况（假设） | 按附表9可能的处理方式 |
|---|---|
| 他在2026年、还没有任何理赔之前主动通知保险公司 | 保险公司可能提出加上肝病不保条款继续保单，他可以接受，也可以终止保单；或者保险公司给予合理通知后终止保单，并退还未用完的保费 |
| 他没有通知，2027年因骨痛热症（dengue）住院 | 保单被当作一开始就有肝病不保条款，所以骨痛热症的理赔照正常条款审核 |
| 他没有通知，2027年因肝病住院 | 当作不保项目处理，这次理赔不获赔 |
| 同样的情况，但保险公司证明那个“没有”是故意或罔顾后果 | 保险公司可以作废保单、拒绝所有理赔，骨痛热症那次也不例外 |
实际结果一定取决于保险公司的核保和具体事实。这个例子要说明的是：越早主动补报，选择权越在你手上；等到 claim 时才被发现，选择权就在保险公司手上了。
有没有期限？人寿保险2年、MediAsas 7年
很多人问：保险公司是不是可以永远追溯？答案要看是哪一种保障：
| 保障类型 | 什么时候起不能再以漏报为由追究 | 例外情况 |
|---|---|---|
| 人寿保险（身故、TPD） | 保单在受保人生前已生效超过2年 | 涉及重要事实的欺诈性陈述或隐瞒（附表9第13段） |
| MediAsas 基本医疗保险（预计2027年1月全国推出） | 从保障开始日起，连续7年的“暂停追究期”（moratorium）过后 | 欺诈、故意或罔顾后果的漏报；以及在保障开始前已存在、或开始后30天内首次出现的“预定义疾病” |
| 一般医药卡和其他个人保单 | 附表9没有固定的期限，上面的处理方式照样适用 | 更全面的“不追溯”（no look back）规定还在研究中 |
MediAsas 试行计划 FAQ所列的“预定义疾病”包括：所有癌症、末期器官衰竭、冠心病和心脏衰竭等重大心脏病、帕金森症和癫痫等重大神经系统疾病，以及红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎等系统性自身免疫疾病。这份 FAQ 是2026年7月29日的试行版本，全国推出时条款还可能修改。同一份 FAQ 也直说：申报不准确或不完整，可能导致理赔延误或被拒。MediAsas 本身是什么，可以看我的 MediAsas 指南。
至于一般医药卡，国行行长在2026年3月表示，正考虑为基本医疗保险计划加入“no look-back”（不追溯既往）条款，防止因为未申报过去病史而被拒赔（《中国报》）。2026年7月，副财政部长刘镇东在国会下议院表示，国行正考虑推出“不追溯”政策，防止保险公司和伊斯兰保险公司以投保人无意中漏报的病症为由拒赔（The Star）。在正式规定出台之前，请把手上现有的保单，当作仍然会被拿来和你当初的申报对照。
填健康申报，我会怎样陪你一起做
每次和客户一家人坐下来谈，健康问题这一部分我都会放慢速度。国行的医药与健康保险政策文件要求保险公司和代理用浅白的语言，协助投保人履行申报义务，我平时也是这样做的：
- 签名之前，我们用华语、英语或广东话，一题一题看清楚。
- 先把资料准备好：体检报告、专科医生的信、平时吃的药物清单。
- 不确定算不算的，就申报并附上报告；你跟我说的事，我会确认写进表格里。
- 保单寄到后，我们在15天的审阅期（free look）内一起核对投保书副本；这段期间如果不满意，可以退回保单，退还保费（扣除体检费用）。
如果你手上已经有保单（包括在别人那里买的），担心当初漏报了什么，可以发给我看。我会陪你看清楚当初回答了哪些问题，需要的话，帮你一起拟好写给保险公司的信。我在吉隆坡（Kuala Lumpur）和雪兰莪（Selangor）一带服务，也可以线上谈。可以先从免费保单检查开始，不硬推销。
本文只是一般资讯，不构成法律意见。每个案件的结果，取决于保单条款、你当初回答的问题，以及保险公司的评估。